グローバルナビゲーションへ

本文へ

ローカルナビゲーションへ

フッターへ




各種書類発行について


ホーム > ご利用案内 > 各種書類発行について

■各種書類のお申し込み

各種書類は、1階自動精算機横『書類受付窓口』でお申込みください。当院所定用紙による診断書以外は、患者さまが直接必要書類を取り寄せていただく必要があります。(当院では書類はご用意できません)
  • お申し込みは原則ご本人様となります。第三者の方がお申し込みされる場合は同意書が必要となります。
  • 身体障碍者診断書や後遺症診断書など医師の判断が必要な書類は、その場ですぐにお預かりできない場合があります。ご了承ください。
  • 書類はお申込みからお渡しまで2週間程度かかります。作成次第ご連絡をさせていただきます。
  • 書類の内容等によっては上記期間よりお時間をいただく場合がありますのでご了承願います。

書類受付時間

月曜日から土曜日(日・祝日除く) 9:00~16:00

■書類料金一例(一通あたり)

一般診断書(当院所定のもの) ¥2,200
入院証明書 ¥4,400
通院証明書 ¥4,400
手術点数確認書 ¥2,200
障害認定診断書 ¥5,500
後遺障害診断書 ¥5,500
障害年金診断書 ¥6,600
特定疾患診断書(臨床調査個人票) ¥5,500
肝炎申請診断書 ¥2,200
医療補助金請求書 ¥1,100
施設利用診断書(検査は別途実費) ¥3,300
自賠責診断書 ¥4,400
自賠責診療報酬明細書 ¥4,400
出産手当金申請書 ¥2,000
領収証明書(入院・外来別) ¥550/月
訪問看護指示書 保険(300点)
傷病手当金 保険(100点)
療養費同意書(鍼灸・マッサージ) 保険(100点)
  • 点数で表記してあるものは、各保険の負担割合に準じてお支払いいただきます。
    (例:100点→3割負担の場合、患者さまの負担額→300円)
  • 上記以外の料金につきましては書類受付窓口にてご確認ください。
  • 上記金額は、1通あたりの料金です。

●領収書の再発行について
領収書の再発行はできないため、領収証明書を作成しますのでお渡しまで2週間程度かかります。保険請求のルールに従い、入院・外来は別々となり1ヶ月毎に料金(550円)がかかりますのでご了承ください。