各種書類発行について
書類受付窓口取扱時間
| 平 日 | 9:00～16:00 |
| 土曜日 | 9:00～14:00 |
※日曜日･祝日･年末年始を除く
各種書類のお申込みについて
各種書類は、各棟1階 総合受付にございます【書類受付窓口】からお申込みください。
当院所定用紙による診断書以外は、患者さまから直接必要書類を取り寄せていただく必要がございます。当院では書類のご用意ができませんので、ご了承ください。
当院所定用紙による診断書以外は、患者さまから直接必要書類を取り寄せていただく必要がございます。当院では書類のご用意ができませんので、ご了承ください。
- 患者さまご本人からのお申込みが必要です。ご本人以外の方がお申込みされる場合、別途同意書が必要です。
- 身体障害者診断書や後遺症診断書などの医師による判断が必要な書類は、その場ですぐにお預かりできない場合があります。ご了承ください。
- 書類のお渡しまでに、お申込みから2～3週間程度いただいております。作成次第ご連絡をさせていただきます。
- 書類の内容等によっては、上記の期間よりお時間をいただく場合があります。ご了承ください。
書類受渡し時にお持ちいただくもの
書類お受取りの際には、下記のものを【書類受付窓口】にお持ちください。
①患者さまご本人が受け取りの場合
- 書類申し込み兼受領書
- 診察券
②代理人受け取りの場合
- 書類申し込み兼受領書
- 患者さまご本人の診察券
- 代理人の本人確認書類(運転免許証など)
書類料金一例(1通あたり)
| 一般診断書 ※当院所定のもの | ¥2,200 |
| 入院証明書 | ¥4,400 |
| 通院証明書 | ¥4,400 |
| 手術点数確認書 | ¥2,200 |
| 障害認定診断書 | ¥5,500 |
| 後遺障害診断書 | ¥5,500 |
| 障害年金診断書 | ¥6,600 |
| 特定疾患診断書(臨床調査個人票) | ¥5,500 |
| 肝炎申請診断書 | ¥2,200 |
| 医療補助金請求書 | ¥1,100 |
| 施設利用診断書 ※検査は別途実費 | ¥3,300 |
| 自賠責診断書 | ¥4,400 |
| 自賠責診療報酬明細書 | ¥4,400 |
| 出産手当金申請書 | ¥2,000 |
| 領収証明書 ※入院･外来別 | ¥550 / 月 |
| 訪問看護指示書 | 保険(300点) |
| 傷病手当金 | 保険(100点) |
| 療養費同意書(鍼灸･マッサージ) | 保険(100点) |
- 点数表記のものは、各保険の負担割合に準じてお支払いいただきます。
(例: 100点→3割負担の場合、患者さまの負担額は300円となります) - 上記以外の料金につきましては、書類受付窓口にてご確認ください。
- 上記金額は、1通あたりの料金です。
領収書の再発行について
領収書の再発行はできないため、領収証明書を作成いたします。お渡しまで2～3週間程度いただいております。
保険請求のルールに従い、入院･外来はそれぞれ別書類となるため、1ヶ月毎に料金(550円)が発生いたします。ご了承ください。
保険請求のルールに従い、入院･外来はそれぞれ別書類となるため、1ヶ月毎に料金(550円)が発生いたします。ご了承ください。