ホームページ掲載が必要な施設基準に関する事項一覧
東海北陸厚生局長への届出事項に関する事項
■基本診療料の施設基準
・精神科救急急性期医療入院料
・精神科急性期治療病棟入院料１
・精神療養病棟入院料
・地域包括ケア病棟入院料２
・医療ＤＸ推進体制整備加算
・診療録管理体制加算３
・看護配置加算
・看護補助加算
・療養環境加算
・療養病棟療養環境加算
・精神科応急入院施設管理加算
・精神病棟入院時医学管理加算
・精神科地域移行実施加算
・精神科身体合併症管理加算
・依存症入院医療管理加算
・栄養サポートチーム加算
・医療安全対策加算１
・感染対策向上加算３
・精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
・後発医薬品使用体制加算１
・データ提出加算
・入退院支援加算
・精神科入退院支援加算
・認知症ケア加算
・精神科急性期医師配置加算
・入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）
■特掲診療料の施設基準
・こころの連携指導料（Ⅰ）
・薬剤管理指導料
・光トポグラフィー
・ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
・脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
・集団コミュニケーション療法料
・児童思春期精神科専門管理加算
・療養生活継続支援加算
・精神科作業療法
・精神科ショート・ケア「大規模なもの」
・精神科デイ・ケア「大規模なもの」
・精神科デイ・ナイト・ケア
・抗精神病薬特定薬剤治療指導管理料
・医療保護入院料等診療料
・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
・入院ベースアップ評価料（２５）
■入院時食事療養（Ⅰ）
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っております。
管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）適温で提供しています。
2025.8
・精神科救急急性期医療入院料
・精神科急性期治療病棟入院料１
・精神療養病棟入院料
・地域包括ケア病棟入院料２
・医療ＤＸ推進体制整備加算
・診療録管理体制加算３
・看護配置加算
・看護補助加算
・療養環境加算
・療養病棟療養環境加算
・精神科応急入院施設管理加算
・精神病棟入院時医学管理加算
・精神科地域移行実施加算
・精神科身体合併症管理加算
・依存症入院医療管理加算
・栄養サポートチーム加算
・医療安全対策加算１
・感染対策向上加算３
・精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
・後発医薬品使用体制加算１
・データ提出加算
・入退院支援加算
・精神科入退院支援加算
・認知症ケア加算
・精神科急性期医師配置加算
・入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）
■特掲診療料の施設基準
・こころの連携指導料（Ⅰ）
・薬剤管理指導料
・光トポグラフィー
・ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
・脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
・集団コミュニケーション療法料
・児童思春期精神科専門管理加算
・療養生活継続支援加算
・精神科作業療法
・精神科ショート・ケア「大規模なもの」
・精神科デイ・ケア「大規模なもの」
・精神科デイ・ナイト・ケア
・抗精神病薬特定薬剤治療指導管理料
・医療保護入院料等診療料
・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
・入院ベースアップ評価料（２５）
■入院時食事療養（Ⅰ）
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っております。
管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）適温で提供しています。
2025.8
保険外負担に関する事項
■当院では、以下の各項目について、その使用量，利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
○文書料（１通につき） （税込）
一般診断書 ２，２００円
入院・通院証明書 ４，４００円
自立支援診断書 ３，３００円
障害認定診断書 ５，５００円
障害年金診断書 ６，６００円
他施設診断書（検査料別） ３，３００円 等
○病衣貸与 （税込）
病衣タイプ（１日につき） ７７円／日
パジャマタイプ（１日につき）１３２円／日
○おむつ代 （税込）
安心Wフィット ４，６２０円／袋
ワイドパッドα 透湿タイプ １，２１０円／袋
尿吸収シート １，３２０円／袋
応援介護フラット １，７０５円／袋
フレーヌケア デイロング １，７６０円／袋
フレーヌケア ナイトロング １，６５０円／袋
フレーヌケア スーパーロング ２，２００円／袋
フレーヌケア ストロング ３，４１０円／袋
やわ楽パンツ ２，３１０円／袋
リハビリパンツスーパー ２，３１０円／袋
安心パッドスーパー吸収 １，１００円／袋
テープ止めタイプ大きめＬ ２，２００円／袋
大きい人がはくパンツ３Ｌ ２，９７０円／袋
ベッドスーパースタンダード １，６５０円／袋
ベッドスーパーワイド １，８７０円／袋
■当院では、以下の各項目について、その使用量，利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
保険外負担 関 する 事項
○寝具交換（汚染時） （税込）
上布団 ３，３００円
ベッドパット １，１００円
まくら １，１００円
毛布 １，１００円
○洗濯代 （税込）
業者委託（１月につき） ４，９５０円／月
○テレビ・冷蔵ロッカー貸出料（１日につき）（税込）
テレビ貸出料（１日につき） ２２０円／日
冷蔵庫貸出料（１日につき） １１０円／日
冷蔵ロッカー貸出料（１日につき） ５５円／日
※貸出料は個室料に含まれます。
※病棟により貸出できる種類が異なります。
○送迎用車代 （税込）
一宮市内（１日につき） ５，５００円
一宮市外（１日につき） １１，０００円
○付添人件費 （税込）
５時間未満（１名につき） ５，５００円
５時間以上（１名につき） １１，０００円
○その他 （税込）
お小遣い管理費（１日につき） ３３０円／日
衣類及び私物管理費（１日につき）３３０円／日
事務代行費（１行為につき） ５５０円／日
付添寝具（１日につき） ５５０円／日
付添食（１食につき） ７８０円／日
※掲示されてない項目については、職員にお問い合わせ下さい。
■なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連したサービスや物品についての費用の徴収、『施設管理費』等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
2025.8
○文書料（１通につき） （税込）
一般診断書 ２，２００円
入院・通院証明書 ４，４００円
自立支援診断書 ３，３００円
障害認定診断書 ５，５００円
障害年金診断書 ６，６００円
他施設診断書（検査料別） ３，３００円 等
○病衣貸与 （税込）
病衣タイプ（１日につき） ７７円／日
パジャマタイプ（１日につき）１３２円／日
○おむつ代 （税込）
安心Wフィット ４，６２０円／袋
ワイドパッドα 透湿タイプ １，２１０円／袋
尿吸収シート １，３２０円／袋
応援介護フラット １，７０５円／袋
フレーヌケア デイロング １，７６０円／袋
フレーヌケア ナイトロング １，６５０円／袋
フレーヌケア スーパーロング ２，２００円／袋
フレーヌケア ストロング ３，４１０円／袋
やわ楽パンツ ２，３１０円／袋
リハビリパンツスーパー ２，３１０円／袋
安心パッドスーパー吸収 １，１００円／袋
テープ止めタイプ大きめＬ ２，２００円／袋
大きい人がはくパンツ３Ｌ ２，９７０円／袋
ベッドスーパースタンダード １，６５０円／袋
ベッドスーパーワイド １，８７０円／袋
■当院では、以下の各項目について、その使用量，利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
保険外負担 関 する 事項
○寝具交換（汚染時） （税込）
上布団 ３，３００円
ベッドパット １，１００円
まくら １，１００円
毛布 １，１００円
○洗濯代 （税込）
業者委託（１月につき） ４，９５０円／月
○テレビ・冷蔵ロッカー貸出料（１日につき）（税込）
テレビ貸出料（１日につき） ２２０円／日
冷蔵庫貸出料（１日につき） １１０円／日
冷蔵ロッカー貸出料（１日につき） ５５円／日
※貸出料は個室料に含まれます。
※病棟により貸出できる種類が異なります。
○送迎用車代 （税込）
一宮市内（１日につき） ５，５００円
一宮市外（１日につき） １１，０００円
○付添人件費 （税込）
５時間未満（１名につき） ５，５００円
５時間以上（１名につき） １１，０００円
○その他 （税込）
お小遣い管理費（１日につき） ３３０円／日
衣類及び私物管理費（１日につき）３３０円／日
事務代行費（１行為につき） ５５０円／日
付添寝具（１日につき） ５５０円／日
付添食（１食につき） ７８０円／日
※掲示されてない項目については、職員にお問い合わせ下さい。
■なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連したサービスや物品についての費用の徴収、『施設管理費』等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
2025.8
特別の療養環境の提供（１日につき）＜室料差額＞
■特別の療養環境の提供（１日につき）
・特別個室 １１，０００円（税込）
Ａ館２階
２１０号室
・個室Ａタイプ トイレ付き（１）４，４００円（税込）
Ａ館２階
２２５号室
・個室Ａタイプ トイレ付き（２）３，３００円（税込）
Ａ館２階
２０５号室，２０６号室，２０７号室，２０８号室，２１８号室，２２０号室，２２１号室
２２２号室，２２３号室，２２６号室，２２７号室，２２８号室，２３０号室
Ａ館３階
３０８号室，３１０号室，３１１号室，３１２号室，３１３号室，３１５号室，３１６号室
Ａ館４階
４０１号室，４０７号室，４０８号室，４１０号室，４１１号室，４１２号室，４１６号室
４１７号室
・個室Ｂタイプ トイレ無し ２，２００円（税込）
Ａ館２階
２０１号室，２０２号室，２０３号室，２１１号室，２１２号室，２１３号室，２１６号室
２１７号室
Ａ館４階
４０３号室，４０５号室，４０６号室，４１８号室，４２０号室，４２１号室，４２２号室
４２３号室，４２５号室，４２６号室
・その他 ２人部屋 １，１００円（税込）
Ａ館３階
３００号室，３０１号室，３２０号室，３２５号室
2025.04
・特別個室 １１，０００円（税込）
Ａ館２階
２１０号室
・個室Ａタイプ トイレ付き（１）４，４００円（税込）
Ａ館２階
２２５号室
・個室Ａタイプ トイレ付き（２）３，３００円（税込）
Ａ館２階
２０５号室，２０６号室，２０７号室，２０８号室，２１８号室，２２０号室，２２１号室
２２２号室，２２３号室，２２６号室，２２７号室，２２８号室，２３０号室
Ａ館３階
３０８号室，３１０号室，３１１号室，３１２号室，３１３号室，３１５号室，３１６号室
Ａ館４階
４０１号室，４０７号室，４０８号室，４１０号室，４１１号室，４１２号室，４１６号室
４１７号室
・個室Ｂタイプ トイレ無し ２，２００円（税込）
Ａ館２階
２０１号室，２０２号室，２０３号室，２１１号室，２１２号室，２１３号室，２１６号室
２１７号室
Ａ館４階
４０３号室，４０５号室，４０６号室，４１８号室，４２０号室，４２１号室，４２２号室
４２３号室，４２５号室，４２６号室
・その他 ２人部屋 １，１００円（税込）
Ａ館３階
３００号室，３０１号室，３２０号室，３２５号室
2025.04
「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」を無料で発行しています。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行します。
上林記念病院
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行します。
上林記念病院