診療情報開示のご案内
診療情報の開示を希望される方は、以下の①～⑦の内容をお読みいただき、必要書類をご持参の上ご来院下さい。
① 受付時間
平日（月～金）：9時～17時
② 受付窓口
１階総合案内もしくは総合受付までお声かけ下さい。
③ 開示申請ができる方及び必要書類
【患者様本人】
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・患者様の印鑑（シャチハタ不可）
【患者様の代理の方（親族及びこれに準ずる方）】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・委任状
・戸籍謄本等（患者様と申請者の関係がわかる書類）
【患者様のご遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる方）】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・戸籍謄本等（患者様と申請者の関係がわかる書類）
【法定代理人】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・戸籍謄本もしくは健康保険の被保険者証
＊満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者様本人のみの請求となる場合があります。
【診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・公正証書（任意後見人であることを証明する書類）
【保険会社・弁護士事務所】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・委任状
＊患者様のご家族からの申請を代理で行う場合、以下の書類も必要となります。
・ご家族の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・戸籍謄本等（患者様とご家族の関係がわかる書類）
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・患者様の印鑑（シャチハタ不可）
【患者様の代理の方（親族及びこれに準ずる方）】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・委任状
・戸籍謄本等（患者様と申請者の関係がわかる書類）
【患者様のご遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる方）】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・戸籍謄本等（患者様と申請者の関係がわかる書類）
【法定代理人】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・戸籍謄本もしくは健康保険の被保険者証
＊満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者様本人のみの請求となる場合があります。
【診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・公正証書（任意後見人であることを証明する書類）
【保険会社・弁護士事務所】
・申請者の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・申請者の印鑑（シャチハタ不可）
・患者様の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・委任状
＊患者様のご家族からの申請を代理で行う場合、以下の書類も必要となります。
・ご家族の身分証明書（運転免許証、旅券等）
・戸籍謄本等（患者様とご家族の関係がわかる書類）
④ 開示手数料
- 診療情報開示手数料 ２，２００円
- 診療記録コピー代（１枚につき） １１円
- ＣＤ代（１枚につき） １，１００円
⑤ 開示までの流れ
- 受付時に必要書類を確認し、開示申請書にご記入いただきます。
- 受付日より原則１５日以内に当院の規程に基づき開示の判断及び準備を行います。
＊やむを得ない理由により期限を超える場合もあります。 - 開示の準備ができましたら申請者へすみやかにご連絡致します。
⑥ 診療情報の開示制限について
診療情報の提供が以下の事由に該当する場合には，診療情報の提供の全部又は一部の開示ができないことがあります。
- 申請者に診療情報の開示を請求する資格がないとき。
- 開示を希望する診療記録が存在しないとき。
- 診療情報の提供が第三者の利益を害するおそれがあるとき。
- 診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき。
⑦ お問い合わせ先
ご不明な点がございましたら下記までご連絡下さい。
0586-48-0077（代表）
担当：病歴管理室
受付時間：平日9時～17時
0586-48-0077（代表）
担当：病歴管理室
受付時間：平日9時～17時