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提出書類について



出産までに提出いただく書類

分娩予約申込票 すべての項目にご記入ください。
緊急の連絡先には「自宅」欄と違う方をご記入ください。
重要事項説明同意書
「母親教室テキスト」の40~47ページを読んで、内容にご納得いただけましたら、署名・押印お願いします。
入院のご案内
(日頃の生活について)

「一宮西病院 入院のご案内」の15・16ページを読んで、該当箇所のみご記入ください。
急性期病院としてのご案内
「一宮西病院 入院もご案内」の17ページを読んで、内容にご納得いただけましたら、署名をお願いします。
先天性代謝異常検査等申込書
当院では、原則すべての方に検査いただくようお願いしております。(検査費は無料です。)
裏面の「検査を行う疾患」もあわせて確認いただき、申込用紙にご記入お願いします。申込用紙の氏名欄には、お母さんの名前を記載ください。
新生児の聴力検査のご案内
入院中、赤ちゃんが寝ているタイミングで検査を行います。
内容をよく確認いただき、申込用紙にご記入お願いします。申込用紙の氏名欄には、お母さんの名前を記載ください。
※5000円の費用が掛かります。補助券をお持ちの方はスタッフにお申し付けください。
バースプラン
後期母親教室を受けた後にご記入ください。
提出後、個別でヒアリングを行います。出産後の内容は母子の体調によって変わることがあると思いますので、その都度スタッフから確認させていただきます。
入院誓約書・寝具借用書・
入院歴についての申出書

「一宮西病院 入院のご案内」の12~14ページを確認してください。入院直前に慌てないよう、前もってご準備お願いします。

12ページ 入院誓約書
すべての項目にご記入・押印お願いします。

13ページ 寝具借用書
入院日以外の項目を記入し、署名・押印お願いします。

14ページ 入院歴についての申出書
入院日以外の該当項目を記入し、署名・押印お願いします。
ご不明な点やご不安な点がありましたら、お気軽にスタッフまでお申し付けください。



この動画は一宮西病院で出産される妊婦さま・ご家族さまに向けた、提出書類についての説明動画です。お渡しした資料をお手元にご準備のうえご視聴ください。
ご不明な点やご不安な点がありましたら、お気軽にスタッフまでお申し付けください。
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